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Einleitung

Es gibt immer mehr wirksame Behandlungen bei der feuchten AMD. Früher konnten undichte Gefäße, die bei feuchter AMD auftreten, nur durch Laserkoagulation geschlossen werden. Doch in den 90er Jahren wurde die photodynamische Therapie (PDT) mit Visudyne™ entwickelt (das Medikament wird intravenös eingespritzt und durch einen Laser aktiviert, wenn es die befallene Augenregion durchfließt).

 

Seit 2004 gibt es eine noch wirksamere Behandlung, die “zielgerichtete Therapie”. Diese neue Therapie zielt spezifisch auf das VEGF Protein ab, das bei feuchter AMD die Bildung neuer Blutgefäße (Angiogenese) anregt. Diese anti-VEGF Therapie ist eine Revolution in der Behandlung feuchter AMD, sie kann millionen Menschen weltweit die Sehkraft retten und ihre Lebensqualität erhalten.

LiteraturVisudyne™ http://www.macular.org/wettreat.html

Klinische Ergebnisse

Therapien bei Angiogenese der Augen (Bildung neuer Blutgefäße) nennt man “ antiangiogene Therapien”. Man nennt sie auch “anti-VEGF Therapien” weil diese Therapien spezifisch auf das VEGF Protein abzielen, welches im Auge die Bildung neuer Blutgefäße (Angiogenese) anregt. Anti-VEGF Therapien können den Verlauf von AMD verlangsamen und manchmal das Sehvermögen verbessern. Diese Therapien wirken jedoch nur, wenn sie vor dem Beginn der Narbenbildung angewendet werden, bevor die endgültige Erblindung eintritt.

Anti-angiogene Therapien

Der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (VEGF) ist ein Protein, das neues Blutgefäßwachstum in den Augen anregt, indem es die Endothelzellen der Blutgefäßwände aktiviert.
 
Bei feuchter AMD bildet die Netzhaut einen Überschuss an VEGF. Dieses überschüssige VEGF regt das Wachstum neuer Blutgefäße unter der Makula an. Diese abnormen Gefäße sind durchlässig und bluten manchmal in das empfindliche Augengewebe hinein. Dies beschädigt die Makula und führt zum Verlust des zentralen Sehvermögens.
 
Anti-VEGF Therapien basieren auf Medikamenten, die VEGF Proteine unterdrücken. Diese Therapien hemmen neues Blutgefäßwachstum, verringern den Austritt von Flüssigkeit, verhindern Blutungen und retten somit die Sehkraft.

 

Es gibt vier verschiedene VEGF Inhibitoren mit erwiesener Wirksamkeit gegen feuchte AMD:

 

  • Macugen (Pegaptanib) – Der erste VEGF Inhibitor der gegen feuchte AMD zugelassen wurde
  • Lucentis (Ranibizumab) – Eine weit verbreitete Behandlung gegen feuchte AMD
  • Eylea (Aflibercept) – vor Kurzem in den USA als Behandlung gegen feuchte AMD zugelassen
  • Avastin (Bevacizumab) – eine von Netzhautspezialisten zulassungsüberschreitend gegen feuchte AMD verwendetes Krebs-Präparat mit anti-VEGF Effekt

Alle anti-VEGF Therapien gegen feuchte AMD werden von einem Netzhautspezialisten ins Auge injiziert. Netzhautspezialisten sind geschult, diese einfache Prozedur schmerzlos und risikofrei durchzuführen. Das Behandlungsprogramm richtet Ihr Netzhautspezialist auf Ihren persönlichen Fall aus.

 

Alle anti-VEGF Therapien sind relativ sicher wenn sie von einem kompetenten Netzhautspezialisten verabreicht werden.  Allerdings ist zu erinnern, dass ein Medikament immer mit einem Risiko verbunden ist, das mit den erhofften Vorteilen abzuwägen ist.  Bei anti-VEGF Therapien sind folgende Risiken möglich:

 

  • Augenentzündung
  • Erhöhter Blutdruck im Auge
  • Netzhautablösung

Feuchte AMD wird generell als chronische Krankheit eingestuft, die das ganze Leben lang überwacht und behandelt werden muss. Auch mit den aktuellen anti-VEGF Therapien ist eine regelmäßige Langzeitbehandlung notwendig, um die Angiogenese unter Kontrolle zu halten und Ihr Sehvermögen zu erhalten. Wenn die Anordnungen des Netzhautspezialisten nicht eingehalten werden, kann sich die Sicht verschlechtern und ein dauerhafter Verlust der Sehkraf. Sprechen Sie mit Ihrem Netzhautspezialisten über Behandlungsdauer und -zeiten.

 

LiteraturMacugen http://www.macular.org/macugen.html

Lucentis http://www.macular.org/lucentis.html

Avastin http://www.macular.org/avastin.html

Eylea (USA) http://www.eylea.com

Folk JC, Stone EM. Ranibizumab therapy for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2010;363:1648-55. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419-31.

Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432-44. The CATT Research Group. Ranibizumab and Bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011; 364:1897-1908.

Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004;351:2805-2816

Schmidt-Erfurth U et al. Primary Results of an International Phase III Study Using Intravitreal VEGF Trap-Eye Compared to Ranibizumab in Patients with wet AMD (VIEW 2) IOVS. 2011;52:ARVO E-Abstract 1650.

Macugen

Macugen ist ein Aptamer (eine kurze Nukleotidkette) das spezifisch VEGF angreift, und speziell zur Bekämpfung feuchter AMD entwickelt wurde. Es wird direkt ins Auge injiziert. Macugen trägt dazu bei, der Verlust der Sehkraft zu verlangsamen aber verbessert die Sehkraft meistens nicht. Macugen wird in 0.3 mg Dosen einmal alle sechs Wochen direkt ins Auge injiziert.

 

Klinische Studien mit 1200 Patienten mit feuchter AMD haben erwiesen, dass über die Hälfte der Macugen Patienten im ersten Jahr der Studie weniger als 15 Buchstaben verloren. Macugen® stabilisiert das Sehvermögen nach zwei Jahren in ca. 65% der Fälle.

 

Die häufigsten Nebenwirkungen mit Macugen® sind unter anderem: Entzündungen, verschwommene Sicht, Bindehautblutung, Augenreizung, Augenschmerzen, «fliegende Mücken», und erhöhter Blutdruck im Auge. Ernste Komplikationen die bei Augeninjektionen auftreten sind unter anderem Endophthalmitis (Infektion) und Netzhautablösung.

 

LiteraturGragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004;351:2805-2816

Lucentis

Lucentis ist eine anti-VEGF Medizin und beruht auf einem monoklonalen Antikörperfragment, das speziell zur Bekämpfung von Netzhautkrankheiten entwickelt wurde. Es wird direkt ins Auge injiziert und kann den Verlust der Sehkraft stabilisieren oder gar das Sehvermögen verbessern. Das Beiblatt von Lucentis gibt als optimale Dosis 0.5 mg Lucentis pro Monat an. Manche Netzhautspezialisten verabreichen Lucentis weniger oft als monatlich.

 

Klinische Studien mit über 1300 Teilnehmern haben erwiesen, dass monatliche Injektionen von 0.5 mg Lucentis das Sehvermögen bei etwa 90% der Patienten nach zwei Jahren Behandlung stabilisieren (das Sehvermögen verschlechtert sich nicht bedeutend). Bei ca. 30% der behandelten Patienten verbesserte sich die Sehkraft bedeutend.

 

Die häufigsten Nebenwirkungen bei Lucentis Injektionen sind z.B. Bindehautblutung, Augenschmerzen, «fliegende Mücken», erhöhter Blutdruck in den Augen, und Augenentzündungen. Ernste Komplikationen die bei Augeninjektionen auftreten sind unter anderem Endophthalmitis (Infektion) und Netzhautablösung.

 

Literatur Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419-31.

Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432-44.

Eylea

Eylea ist ein Anti-VEGF Wirstoff und gebildet aus einem Fusionsprotein, das zur Behandlung von feuchter AMD direkt ins Auge injiziert wird. Eylea zielt speziell auf VEGF und ein anderes, als Placental Growth Factor (PlGF) bekanntes Protein ab, das ebenfalls bei Patienten mit feuchter AMD überschüssig in der Netzhaut vorkommt. Nach 3 monatlichen Injektionen, weisen zweimonatliche Injektionen von Eylea und monatliche Injektionen von Lucentis dieselbe Wirksamkeit auf.

 

Eine klinische Studie mit ca. 2400 Patienten mit feuchter AMD verglich monatliche Injektionen von 0.5 mg Lucentis mit monatlichen Injektionen von 2 mg Eylea über drei Monate, dann zweimonatliche. Nach einem Jahr dieser Behandlungen, erwiesen sich zweimonatige Eylea Injektionen als gleichwertig zu monatlichen Lucentis Injektionen. Beide Medikamente wiesen dieselbe Sicherheit auf.

 

Die häufigsten Nebenwirkungen bei Eylea-Injektionen sind z.B. Bindehautblutung, Netzhautblutungen, und verminderte Sehschärfe. Ernste Komplikationen die bei Augeninjektionen auftreten sind unter anderem Endophthalmitis (Infektion) und Netzhautablösung.

 

LiteraturSchmidt-Erfurth U et al. Primary Results of an International Phase III Study Using Intravitreal VEGF Trap-Eye Compared to Ranibizumab in Patients with wet AMD (VIEW 2) IOVS. 2011;52:ARVO E-Abstract 1650.

Off-Label-Einsatz

Avastin
Avastin ist eine anti-VEGF Medizin die aus einem monoklonalen Antikörper besteht und zur Krebsbekämpfung entwickelt wurde (auch hier wirkt Angiogenese am Fortschreiten der Krankheit mit). Avastin wurde parallel zu Lucentis aus dem gleichen Mausantikörper entwickelt. Manche Netzhautspezialisten behandeln feuchte AMD mit verdünntem und für Augeninjektionen neu verpacktem Avastin. Nachdem Avastin und Lucentis Injektionen eine ähnliche Wirksamkeit gegen feuchte AMD aufzuweisen schienen, ziehen manche Netzhautspezialisten das wesentlich günstigere Avastin vor. Injektionen von 1.25 mg Avastin können monatlich oder weniger oft verabreicht werden, das Programm entschiedet der Netzhautspezialist.

 

Da Avastin von der FDA für eine Anwendung im Auge nicht zugelassen ist, unternahmen die U.S. National Institutes of Health bei 1200 Patienten mit feuchter AMD eine klinische Studie, die Comparison of AMD Treatment Trial (CATT) (Studie zum Vergleich von AMD Behandlungen). Die CATT Studie verglich die Sicherheit und die Wirksamkeit von Avastin 1.25 mg Injektionen gegen Lucentis 0.5 mg Injektionen. Die Studie begann erst vor einem Jahr, und soweit weisen Avastin und Lucentis Injektionen bei identischer Dosis ähnliche Wirksamkeit auf. Beide Medikamente weisen ähnliche häufige Nebenwirkungen auf. Avastin Patienten wiesen in dieser Studie mehr ernste Zwischenfälle auf, doch wurde bisher kein eindeutiger Zusammenhang mit der Behandlung erwiesen.

 

Ernste Komplikationen die bei Augeninjektionen auftreten sind unter anderem Endophthalmitis (Infektion) und Netzhautablösung.

 

LiteraturThe CATT Research Group. Ranibizumab and Bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011; 364:1897-1908.

Implantable Telescope

(English) Implantable Telescope
 
The Implantable Miniature Telescope (IMT) was FDA-approved in July 2010 for end-stage AMD. This device is manufactured by VisionCare Ophthalmic Technologies Inc. of Saratoga, California, and its approval followed a 219-patient, multi-center clinical study in which 90 percent of patients achieved at least a 2-line gain in either their distance or best-corrected visual acuity, and 75 percent their level of vision from severe or profound impairment to moderate impairment.
 
Patients 75 years or older with stable to severe profound vision impairment due to blind spots (bilateral central scotoma) are now eligible for surgical implantation of this device, which projects images at greater than two times magnification onto the retina to improve central vision. Options are available for 2.2 and 2.7x magnification. Pre-training with an external telescope with a low vision specialist is required prior to procedure to ensure the device can have a benefit, as well as to determine eligibility (inadequate peripheral vision). Post-op visual training is required, as well.
 
One risk of this device includes the loss of corneal endothelial cells, which are essential for maintaining corneal clarity. The degree of this loss can be chronic (up to 5 percent per year). Major losses may have negative downstream effects, including corneal edema (swelling), decompensation (further loss of function), and ultimately a need for corneal transplant. 10 eyes in the above named study had corneal edema (unresolved), half of which resulted in corneal transplant. Calculated 5-year risks for adverse outcomes were calculated as follows: corneal edema (9.2 percent), corneal decompensation (6.8 percent) and corneal transplant (4.1).
 
Two post-approval studies are being carried out to further delineate risk, including a two-year follow up of the study’s initial two year cohort as well as a novel study of 770 newly enrolled subjects (focusing on endothelial cell density and related sequelae). Measures were also taken to ensure patients are informed of risks, including detailed labeling (manufacturer and FDA-generated) and an Acceptance of Risk and Informed Decision Agreement.

 
Referenceshttp://www.fda.gov

Visudyne

(English) Visudyne (photodynamic therapy)

 

Photodynamic therapy with Visudyne injection was FDA-approved in 2000 for the treatment of age-related macular degeneration (predominantly classic subfoveal choroidal neovascularization). Alternate indications include pathologic myopia or presumed ocular histoplasmosis. This drug is activated by light, and functions to block the mature vessels that may be expressing less or no VEG-F, contributing to persistent AMD activity in spite of anti VEG-F treatments.

 

The most common adverse events reported with Visudyne include injection site reactions, blurred vision, decreased visual acuity and visual field defects (10-30%). Contraindications include porphyria or known hypersensitivity to any component of the drug formulation.

 
Referenceshttp://www.aafp.org/afp/2001/0515/p2061.html

Macular Translocation Therapy

(English) Macular Translocation Therapy

 

Macular translocation therapy is a surgical intervention for wet AMD only, and involves detaching and rotating the retina, such that placement will allow the macula to sit on a new, healthy base. It is not used for dry AMD due to degeneration occurring in the retina’s new position. Eligibility entails central vision loss in both eyes, with one having developed the condition in the preceding 6 months. It has been shown to be effective for some when performed promptly.3

 

Complications include cataract formation, infection, intraocular bleeding, retinal detachment and/or tears and total vision loss. Since retinal rotation causes tilted or double vision, a second correction surgery for eye muscles is required 2 months after the initial procedure. Both are performed on an outpatient basis.

 

References http://www.visionaware.org/info/your-eye-condition/age-related-macular-degeneration-amd/treatments-for-wet-macular-degeneration/125

http://www.healthcommunities.com/macular-degeneration/treatments.html