La DMAE húmeda puede ser tratada y hay cada vez más opciones de tratamientos efectivos disponibles. En el pasado, la única formar de sellar los vasos con pérdidas en la DMAE húmeda era usando un láser en un procedimiento llamado Fotocoagulación Láser. En los años 90, un tratamiento llamado Terapia Fotodinámica (PDT) fue desarrollado usando Visudyne™ (una droga inyectada al torrente sanguíneo que es activada por un láser cuando pasa por una zona afectada del ojo).

A comienzos del 2004, fue desarrollado un tipo de tratamiento aún más efectivo llamado “Terapia Dirigida”. Este último tratamiento tiene como objetivo una proteína específica, la VEGF, que causa la formación de nuevos vasos sanguíneos anormales a través del proceso de angiogénesis en la DMAE húmeda. Los tratamientos llamados terapias anti-VEGF han revolucionado ahora la forma en la que la DMAE húmeda es tratada, salvando la visión y manteniendo la calidad de vida para millones de personas en todo el mundo.

Los tratamientos que se focalizan en la angiogénesis (crecimiento de nuevos vasos sanguíneos) del ojo se denominan “terapias anti-angiogénicas”. También se llaman “terapias anti-VEGF” porque los tratamientos se centran en una proteína llamada VEGF (Factor de Crecimiento Endotelial Vascular), encontrada como la primera causa del crecimiento de los vasos sanguíneos en el ojo. Las terapias anti-VEGF pueden ralentizar la progresión de la DMAE y en alguno caso mejorar la visión. Sin embargo, los tratamientos son sólo efectivos cuando son usados antes de la aparición de cicatrices en el tejido y de la pérdida irreversible de visión.

El VEGF (Factor de Crecimiento Endotelial Vascular) es una proteína que impulsa la formación de nuevos vasos sanguíneos en el ojo activando las células que recubren los vasos sanguíneos normales. Estas células se llaman células endoteliales.
 
En la DMAE húmeda, el VEGF se produce en cantidades más altas de lo normal en la retina. El exceso de VEGF provoca el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos bajo la mácula. Estos vasos son anormales y permiten la fuga de líquido o incluso sangre sobre los delicados tejidos dentro del ojo, dañando la mácula y causando la pérdida de la visión central.
 
Las terapias Anti-VEGF usan medicamentos diseñados para reducir los niveles de la proteína VEGF. Tales tratamientos frenan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, hacen disminuir la pérdida de fluido y previenen el sangrado, salvando, por tanto, visión.

Hay cuatro diferentes inhibidores de la VEGF que han sido probados como efectivos para la DMAE húmeda:

• Macugen (Pegaptanib) – El primer inhibidor de la VEGF que se aprobó para tratar la DMAE húmeda.
• Lucentis (Ranibizumab) – Tratamiento ampliamente prescrito para la DMAE húmeda.
• Eylea (Aflibercept) – Tratamiento recientemente aprobado en los Estados Unidos para la DMAE húmeda.
• Avastin (Bevacizumab) – Un medicamento para el cáncer con actividad anti-VEGF que ha sido prescrito fuera de su indicación, autorizada por las autoridades sanitarias, por los especialistas de retina para tratar la DMAE húmeda.

En todas las terapias anti-VEGF para la DMAE húmeda se le inyecta el anti-VEGF al ojo por parte del especialista en retina. Estos especialistas están entrenados para realizar este simple procedimiento para así minimizar el dolor y el riesgo. La frecuencia del tratamiento está determinada por el especialista en retina y por la condición del paciente.

Las terapias anti-VEGF son todas relativamente seguras cuando son administradas por los especialistas en retina. Todos los medicamentos, sin embargo, entrañan riesgos que deben ser compensados por sus beneficios. Para las terapias anti-VEGF, estos riesgos incluyen:

• Infección ocular
• Incremento de la presión ocular
• Desprendimiento de Retina

La DMAE húmeda está generalmente considerada como enfermedad crónica ya que requiere una monitorización y un tratamiento de por vida. Con las actuales terapias anti-VEGF, los tratamientos regulares y continuos parecen ser necesarios para mantener un control sobre la angiogénesis y preservar la visión. Si los tratamientos no son seguidos de acuerdo con las indicaciones del especialista de retina, la visión puede deteriorarse y puede ocasionar una ceguera irreversible. La duración y frecuencia del tratamiento debería ser discutida con el especialista en retina.

Macugen es un aptámero (una cadena corta de nucleótidos) que específicamente se dirige contra el VEGF, desarrollado para el tratamiento de la DMAE húmeda. Es inyectado directamente en el ojo. Macugen ayuda a ralentizar la pérdida de la visión pero generalmente no la mejora. Macugen se administra en dosis de 0,3 mg una vez cada seis semanas por inyección directamente en el ojo.

Los datos de los ensayos clínicos que incluyen a 1.200 pacientes con DMAE húmeda muestran que más de la mitad de los individuos tratados con Macugen perdieron menos de tres líneas en las tablas de agudeza visual en el primer año de estudio. Macugen estabiliza la visión en aproximadamente el 65% de las personas.

Se informa en general de los siguientes efectos secundarios con Macugen: inflamación, visión borrosa, hemorragia conjuntival, irritación del ojo, dolor ocular, puntos flotantes y un incremento de la presión ocular. Complicaciones serias derivadas de las inyecciones en el ojo incluyen endoftalmitis (infección) y desprendimiento de retina.

Lucentis es un tipo de medicamento anti-VEGF llamado fragmento de anticuerpo monoclonal que fue desarrollado para tratar las enfermedades de retina. Se inyecta directamente en el ojo y puede estabilizar o incluso mejorar la visión. Según el prospecto y la indicación de Lucentis, los mejores resultados pueden ocurrir cuando se administra 0,5 mg de Lucentis cada mes. Algunos especialistas en retina administran Lucentis con menos frecuencia que la mensual.

Los datos de los ensayos clínicos que incluyen a más de 1.300 personas han mostrado que después de dos años de tratamiento, las inyecciones mensuales de 0,5 mg de Lucentis estabilizan la visión en un porcentaje estimado del 90% de los pacientes (su visión no empeoró significantemente). La visión mejora significativamente en aproximadamente el 30% de los pacientes tratados.

Se han reportado comúnmente efectos secundarios de las inyecciones de Lucentis que incluyen hemorragia conjuntival, dolor ocular, puntos flotantes, aumento de la presión ocular e inflamación del ojo. Complicaciones serias de las inyecciones pueden ser la endoftalmitis (infección) y el desprendimiento de retina.

Eylea es un tipo de medicamento anti-VEGF conocido como proteína de fusión y que se inyecta directamente en el ojo para tratar la DMAE húmeda. Eylea se dirige contra el VEGF, así como contra otra proteína llamada el Factor de Crecimiento Placentario (PlGF), la cual ha sido también encontrado en cantidades excesivas en la retina de personas con DMAE húmeda. Después de 3 inyecciones mensuales, las inyecciones de Eylea cada dos meses, muestran una efectividad comparable a las inyecciones de Lucentis mensuales.

Los ensayos clínicos en aproximadamente 2.400 personas con DMAE húmeda compararon las administraciones mensuales de 0,5 mg de Lucentis con las de las inyecciones de 2 mg de Eylea realizadas mensualmente durante tres meses y posteriormente cada dos meses. Después de un año de tratamiento, Eylea administrado cada dos meses mostró una mejoría y mantenimiento de la visión en pacientes de DMAE a un nivel comparable con Lucentis administrado mensualmente. La seguridad de ambos medicamentos también es comparable.

Se informa comúnmente de efectos secundarios de Eylea que incluyen hemorragia conjuntival, hemorragia de la retina y reducción de la agudeza visual. Complicaciones Serias de las inyecciones en el ojo incluyen endoftalmitis (infección) y desprendimiento de retina.

Beovu is a small-sized, single strand antibody fragment with enhanced tissue penetration and active drug binding, that delivers a high concentration of the anti-VEGF drug to the target area in the eyes of patients with wet AMD. Beovu allows for 3-month dosing intervals after a 3-month loading phase, which may offer benefit to patients on other anti-VEGF drugs that require four week dosing periods, and for which frequency of monthly injections creates a burden. In two Phase III clinical trials, Beovu was effective in half of the patients at a dosing interval of 12 weeks in between treatments; the other half required treatments at 8-week intervals.
 
On average, patients gained seven letters on the eye chart, and 30 percent of patients gained at least 15 letters. In the trials, Beovu given every 2-3 months was non-inferior to Eylea given every two months. In addition, those patients receiving Beovu had reduced central retina thickness, and less retinal fluid detectable by OCT imaging.
 
ReferencesDugel PU, et al. HAWK and HARRIER: Phase 3, Multicenter, Randomized, Double-Masked Trials of Brolucizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology 2020;127(1):72084.

Avastin
Avastin es un tipo de medicamento anti-VEGF llamado Anticuerpo Monoclonal desarrollado para el tratamiento del cáncer (que depende de la angiogénesis por progresión de la enfermedad). Avastin es una molécula derivada de Lucentis. Algunos especialistas de retina tratan a pacientes con DMAE húmeda con Avastin diluido y re-empaquetado para ser inyectado directamente al ojo. Las inyecciones de Avastin parecen ser similares a las de Lucentis en la medida de como tratan la DMAE húmeda. Algunos especialistas de la retina usan Avastin porque es más barato que Lucentis. Las inyecciones de Avastin de 1,25 mg puede ser administradas mensualmente o menos a menudo, en un calendario determinado por el especialista en retina.

Dado que Avastin no ha sido aprobada por la FDA (Administración de Drogas y Alimentos) para ser usado en el ojo, el Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos dirigió un ensayo llamado “ Estudio Comparativo de Tratamientos de la DMAE” (CATT, en sus siglas en inglés) para aproximadamente 1.200 personas con DMAE húmeda. El estudio CATT comparó la seguridad y eficacia de las inyecciones de Avastin de 1,25 mg con la de Lucentis de 0,5 mg. Hasta la fecha, solo están disponibles los resultados del estudio a un año. El estudio encontró que las inyecciones de Avastin son similares en eficacia a las de Lucentis siguiendo el mismo calendario. Los efectos secundarios comunes de las dos drogas son similares. Las personas tratadas con Avastin tienen efectos segundarios más serios en este ensayo, sin embargo, esta conexión no ha sido definitivamente probada.

Complicaciones serias de las inyecciones en el ojo incluyen endoftalmitis (infección) y desprendimiento de retina.

(English) Implantable Telescope
 
The Implantable Miniature Telescope (IMT) was FDA-approved in July 2010 for end-stage AMD. This device is manufactured by VisionCare Ophthalmic Technologies Inc. of Saratoga, California, and its approval followed a 219-patient, multi-center clinical study in which 90 percent of patients achieved at least a 2-line gain in either their distance or best-corrected visual acuity, and 75 percent their level of vision from severe or profound impairment to moderate impairment.
 
Patients 75 years or older with stable to severe profound vision impairment due to blind spots (bilateral central scotoma) are now eligible for surgical implantation of this device, which projects images at greater than two times magnification onto the retina to improve central vision. Options are available for 2.2 and 2.7x magnification. Pre-training with an external telescope with a low vision specialist is required prior to procedure to ensure the device can have a benefit, as well as to determine eligibility (inadequate peripheral vision). Post-op visual training is required, as well.
 
One risk of this device includes the loss of corneal endothelial cells, which are essential for maintaining corneal clarity. The degree of this loss can be chronic (up to 5 percent per year). Major losses may have negative downstream effects, including corneal edema (swelling), decompensation (further loss of function), and ultimately a need for corneal transplant. 10 eyes in the above named study had corneal edema (unresolved), half of which resulted in corneal transplant. Calculated 5-year risks for adverse outcomes were calculated as follows: corneal edema (9.2 percent), corneal decompensation (6.8 percent) and corneal transplant (4.1).
 
Two post-approval studies are being carried out to further delineate risk, including a two-year follow up of the study’s initial two year cohort as well as a novel study of 770 newly enrolled subjects (focusing on endothelial cell density and related sequelae). Measures were also taken to ensure patients are informed of risks, including detailed labeling (manufacturer and FDA-generated) and an Acceptance of Risk and Informed Decision Agreement.

 
Referenceshttp://www.fda.gov

(English) Visudyne (photodynamic therapy)

Photodynamic therapy with Visudyne injection was FDA-approved in 2000 for the treatment of age-related macular degeneration (predominantly classic subfoveal choroidal neovascularization). Alternate indications include pathologic myopia or presumed ocular histoplasmosis. This drug is activated by light, and functions to block the mature vessels that may be expressing less or no VEG-F, contributing to persistent AMD activity in spite of anti VEG-F treatments.

The most common adverse events reported with Visudyne include injection site reactions, blurred vision, decreased visual acuity and visual field defects (10-30%). Contraindications include porphyria or known hypersensitivity to any component of the drug formulation.

 
Referenceshttp://www.aafp.org/afp/2001/0515/p2061.html

(English) Macular Translocation Therapy

Macular translocation therapy is a surgical intervention for wet AMD only, and involves detaching and rotating the retina, such that placement will allow the macula to sit on a new, healthy base. It is not used for dry AMD due to degeneration occurring in the retina’s new position. Eligibility entails central vision loss in both eyes, with one having developed the condition in the preceding 6 months. It has been shown to be effective for some when performed promptly.3

Complications include cataract formation, infection, intraocular bleeding, retinal detachment and/or tears and total vision loss. Since retinal rotation causes tilted or double vision, a second correction surgery for eye muscles is required 2 months after the initial procedure. Both are performed on an outpatient basis.