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Introduction

La DMLA humide est une maladie qui peut être traitée et il existe un nombre croissant d’options thérapeutiques efficaces. Par le passé, le seul moyen de colmater les fuites des vaisseaux sanguins qui caractérisent la DMLA humide était la photocoagulation au laser, une intervention utilisant un rayonnement laser. Dans les années quatre-vingt-dix, un autre traitement, la photothérapie dynamique ou PTD (également appelée PDT, abréviation de l’anglais Photodynamic Therapy), a été mis au point. Cette technique utilise la VisudyneMD, un médicament qui, après avoir été injecté dans la circulation sanguine, est activé par le rayonnement laser lorsqu’il atteint la zone de l’œil affectée.

 

À partir de 2004, on a assisté au développement d’un nouveau type de traitement encore plus efficace, appelé « thérapie ciblée ». Ces traitements innovants prennent pour cible une protéine spécifique, le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire ou VEGF (abréviation de l’anglais Vascular Endothelial Growth Factor), responsable de la formation des néovaisseaux via le processus d’angiogenèse dans la DMLA. Les traitements dits « thérapies antiangiogéniques » ont désormais révolutionné la prise en charge de la DMLA, sauvant la vue et préservant la qualité de vie de millions de personnes dans le monde.

RéférencesVisudyneMD http://www.macular.org/wettreat.html

Les résultats cliniques

Les traitements ciblant l’angiogenèse (formation de néovaisseaux) en ophtalmologie ont reçu le nom de « thérapies antiangiogéniques ». Ils sont également appelés « thérapies anti‑VEGF », ou plus simplement les « anti‑VEGF », ces substances ciblant le VEGF, la protéine que l’on sait aujourd’hui être l’une des principales causes de la formation de néovaisseaux dans l’œil. Les thérapies anti‑VEGF peuvent ralentir la progression de la DMLA et, dans certains cas, améliorer la vision. Toutefois, ces traitements ne peuvent être efficaces qu’à la condition d’être mis en œuvre avant la formation de tissu cicatriciel et le développement d’une perte de vision irréversible.

Les thérapies antiangiogéniques

Le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire ou VEGF (abréviation de l’anglais Vascular Endothelial Growth Factor) est une protéine qui déclenche la formation de néovaisseaux dans l’œil en activant les cellules qui tapissent la paroi des vaisseaux normaux, appelées cellules endothéliales.
 
Dans la DMLA humide, il y a surproduction de VEGF dans la rétine. Cette surproduction de VEGF provoque la formation de néovaisseaux sous la macula. Ces vaisseaux sont autant d’anomalies qui laissent échapper du liquide, voire du sang, dans les tissus fragiles qui constituent l’œil, endommageant la macula et entraînant la perte de la vision centrale.
 
Les anti‑VEGF sont des médicaments conçus pour réduire les taux de VEGF. Ils stoppent la formation de néovaisseaux, réduisent les fuites de liquide et empêchent les saignements, sauvant ainsi la vision du patient.

 

Il existe quatre inhibiteurs du VEGF (ou anti‑VEGF) dont l’efficacité dans le traitement de la DMLA humide a été prouvée :

 

  • Macugen (pegaptanib) – Premier inhibiteur du VEGF autorisé dans le traitement de la DMLA humide.
  • Lucentis (ranibizumab) – Abondamment prescrit dans le traitement de la DMLA humide
  • Eylea (aflibercept) – Récemment autorisé aux États Unis dans le traitement de la DMLA humide
  • Avastin (bevacizumab) – Médicament anticancéreux doté d’une activité anti‑VEGF qui a été utilisé « hors indication » par des ophtalmologistes spécialisé(e)s dans les maladies de la rétine pour traiter la DMLA humide.

Toutes les thérapies anti‑VEGF utilisées pour traiter la DMLA humide doivent être administrées dans l’œil par un(e) ophtalmologiste spécialisé(e) dans les maladies de la rétine et expérimenté(e). Ces spécialistes sont formés pour pratiquer cette intervention très simple tout en minimisant la douleur et les risques. La fréquence d’administration du traitement est déterminée par l’ophtalmologiste en fonction de l’évolution de votre maladie.

 

Toutes les thérapies anti‑VEGF sont des traitements relativement sans danger lorsqu’elles sont administrées par des ophtalmologistes expérimentés (e)s. Cependant, comme tout autre médicament, elles présentent des risques qui doivent être soigneusement pesés par rapport aux bénéfices escomptés. Les risques associés aux thérapies anti‑VEGF sont les suivants :

 

  • Infection oculaire
  • Élévation de la pression intraoculaire
  • Décollement de la rétine

La DMLA humide est généralement considérée comme une maladie chronique qui nécessite une surveillance et un traitement tout au long de la vie. Les thérapies anti‑VEGF actuellement disponibles semblent requérir un traitement continu et régulier pour garder l’angiogenèse sous contrôle et préserver la vision. Le non-respect des prescriptions de l’ophtalmologiste peut entraîner une détérioration de la vision et déboucher sur une cécité irréversible. Vous devez discuter de la durée et de la fréquence d’administration du traitement avec votre ophtalmologiste.

 

RéférencesMacugen http://www.macular.org/macugen.html

Lucentis http://www.macular.org/lucentis.html

Avastin http://www.macular.org/avastin.html

Eylea (USA) http://www.eylea.com

Folk JC, Stone EM. Ranibizumab therapy for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2010;363:1648-55. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419-31.

Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432-44. The CATT Research Group. Ranibizumab and Bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011; 364:1897-1908.

Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004;351:2805-2816

Schmidt-Erfurth U et al. Primary Results of an International Phase III Study Using Intravitreal VEGF Trap-Eye Compared to Ranibizumab in Patients with wet AMD (VIEW 2) IOVS. 2011;52:ARVO E-Abstract 1650.

Macugen

Macugen est un « aptamère » (courte chaîne de nucléotides) ciblant spécifiquement le VEGF, développé pour le traitement de la DMLA humide. Il est injecté directement dans l’œil. Macugen permet de ralentir la perte de vision, mais généralement sans amélioration de la vision. Macugen est administré à raison d’une dose de 0,3 mg toutes les six semaines par injection directe dans l’œil (appelée « injection intravitréenne »).

 

Les données d’essais cliniques menés auprès de 1 200 patients atteints de DMLA humide ont montré que plus de la moitié des individus traités avec Macugen avaient perdu au cours de la première année d’étude moins de trois lignes d’acuité visuelle sur le tableau optométrique (tableau composé de lettres ou de symboles de grosseur dégressive utilisé pour tester la vue). Macugen stabilise la vision dans approximativement 65 % des cas.

 

Les effets indésirables (effets secondaires) les plus fréquemment signalés avec Macugen sont les suivants : inflammation, vision trouble, hémorragie conjonctivale, irritation oculaire, douleur oculaire, corps flottants (mouches volantes) et élévation de la pression intraoculaire. Les complications graves des injections comprennent l’endophtalmie (un type d’infection oculaire) et le décollement de la rétine.

 

RéférencesGragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004;351:2805-2816

Lucentis

Lucentis est un type d’anti‑VEGF appelé fragment d’anticorps monoclonal qui a été développé pour le traitement de maladies touchant la rétine. Il est injecté directement dans l’œil et peut stabiliser et même améliorer la perte de vision. Comme l’indique l’étiquetage de Lucentis, les meilleurs résultats sont obtenus avec une injection de 0,5 mg de Lucentis une fois par mois. Certains ophtalmologistes administrent Lucentis à intervalles moins rapprochés.

 

Les données des essais cliniques portant sur plus de 1 300 individus ont montré qu’après deux années de traitement, des injections de 0,5 mg de Lucentis stabilisent la vision (évitent une aggravation significative) chez un pourcentage de patients estimé à 90 %. Une amélioration importante de la vision a été constatée chez environ 30 % des patients traités.

 

Les effets indésirables (effets secondaires) les plus fréquemment signalés avec Lucentis sont les suivants : hémorragie conjonctivale, douleur oculaire, corps flottants (mouches volantes), élévation de la pression intraoculaire et inflammation de l’œil. Les complications graves des injections comprennent l’endophtalmie (un type d’infection oculaire) et le décollement de la rétine.

 

Références Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419-31.

Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432-44.

Eylea

Eylea est un type d’anti‑VEGF connu sous le nom de protéine de fusion (protéine artificielle obtenue par combinaison de différentes protéines, ou parties de protéines) ; il est injecté directement dans l’œil pour traiter la DMLA humide. Eylea cible le VEGF, ainsi qu’une autre protéine appelée facteur de croissance placentaire ou PlGF (abréviation de l’anglais Placental Growth Factor) que l’on retrouve également en quantité excessive dans la rétine des personnes atteintes de DMLA humide. Administré au rythme d’une injection toutes les 4 semaines pendant les 3 premiers mois (12 semaines), puis d’une injection tous les 2 mois, Eylea fait preuve d’une efficacité comparable à celle d’une injection de Lucentis une fois par mois.

 

Des essais cliniques conduits auprès de 2 400 personnes atteintes de DMLA humide ont comparé une injection de 0,5 mg de Lucentis une fois par mois à une injection de 2 mg d’Eylea une fois par mois pendant trois mois, puis tous les deux mois. Au bout d’un an de traitement, l’injection unique d’Eylea tous les deux mois s’est avérée entraîner chez les patients atteints de DMLA humide une amélioration ou la préservation de la vision comparables à celles obtenues avec une injection mensuelle de Lucentis. La sécurité d’emploi (ou tolérance) des deux médicaments était également comparable.

 

Les effets indésirables (effets secondaires) les plus fréquemment décrits avec Eylea sont les suivants : hémorragie conjonctivale, hémorragie rétinienne et baisse de l’acuité visuelle. Les complications graves des injections intraoculaires comprennent l’endophtalmie (un type d’infection oculaire) et le décollement de la rétine.

 

RéférencesSchmidt-Erfurth U et al. Primary Results of an International Phase III Study Using Intravitreal VEGF Trap-Eye Compared to Ranibizumab in Patients with wet AMD (VIEW 2) IOVS. 2011;52:ARVO E-Abstract 1650.

Les thérapies « hors indication »

Avastin
Avastin est un type d’anti‑VEGF appelé anticorps monoclonal développé pour le traitement du cancer (dont la progression est également dépendante de l’angiogenèse). Avastin est la molécule dont Lucentis est dérivé. Certains ophtalmologistes traitent des patients atteints de DMLA humide avec Avastin qui a été préalablement dilué et reconditionné pour être injecté directement dans l’ œil. L’efficacité des injections d’Avastin semblant être comparable à celle de Lucentis dans le traitement de la DMLA humide, certains ophtalmologistes utilisent Avastin en raison de son coût significativement inférieur à celui de Lucentis. Des injections de 1,25 mg peuvent être pratiquées une fois par mois, ou à intervalles moins rapprochés, selon un calendrier établi par l’ophtalmologiste.

 

Étant donné qu’aux États Unis l’utilisation d’Avastin en ophtalmologie n’était pas autorisée par la FDA (Federal Drug Administration, l’agence américaine du médicament), les National Institutes of Health (NIH, instituts nationaux de la santé) ont lancé l’étude clinique CATT (abréviation de l’anglais Comparison of AMD Treatment Trial, étude comparative de traitements de la DMLA) portant sur environ 1 200 patients atteints de DMLA humide. L’étude CATT compare la sécurité d’emploi (ou tolérance) et l’efficacité d’injections de 1,25 mg d’Avastin à celles d’injections de 0,5 mg de Lucentis. À ce jour, les résultats disponibles ne couvrent qu’une seule année d’étude et montrent qu’à schéma posologique égal, l’efficacité d’Avastin et de Lucentis est comparable. Les effets secondaires fréquents des deux médicaments sont également comparables. Les patients traités avec Avastin ont présenté des effets secondaires plus graves dans cette étude, cependant ce rapport de causalité n’a pas été établi de manière définitive.

 

Les complications graves des injections intraoculaires comprennent l’endophtalmie (un type d’infection oculaire) et le décollement de la rétine.

 

RéférencesThe CATT Research Group. Ranibizumab and Bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011; 364:1897-1908.

Implantable Telescope

(English) Implantable Telescope
 
The Implantable Miniature Telescope (IMT) was FDA-approved in July 2010 for end-stage AMD. This device is manufactured by VisionCare Ophthalmic Technologies Inc. of Saratoga, California, and its approval followed a 219-patient, multi-center clinical study in which 90 percent of patients achieved at least a 2-line gain in either their distance or best-corrected visual acuity, and 75 percent their level of vision from severe or profound impairment to moderate impairment.
 
Patients 75 years or older with stable to severe profound vision impairment due to blind spots (bilateral central scotoma) are now eligible for surgical implantation of this device, which projects images at greater than two times magnification onto the retina to improve central vision. Options are available for 2.2 and 2.7x magnification. Pre-training with an external telescope with a low vision specialist is required prior to procedure to ensure the device can have a benefit, as well as to determine eligibility (inadequate peripheral vision). Post-op visual training is required, as well.
 
One risk of this device includes the loss of corneal endothelial cells, which are essential for maintaining corneal clarity. The degree of this loss can be chronic (up to 5 percent per year). Major losses may have negative downstream effects, including corneal edema (swelling), decompensation (further loss of function), and ultimately a need for corneal transplant. 10 eyes in the above named study had corneal edema (unresolved), half of which resulted in corneal transplant. Calculated 5-year risks for adverse outcomes were calculated as follows: corneal edema (9.2 percent), corneal decompensation (6.8 percent) and corneal transplant (4.1).
 
Two post-approval studies are being carried out to further delineate risk, including a two-year follow up of the study’s initial two year cohort as well as a novel study of 770 newly enrolled subjects (focusing on endothelial cell density and related sequelae). Measures were also taken to ensure patients are informed of risks, including detailed labeling (manufacturer and FDA-generated) and an Acceptance of Risk and Informed Decision Agreement.

 
Referenceshttp://www.fda.gov

Visudyne

(English) Visudyne (photodynamic therapy)

 

Photodynamic therapy with Visudyne injection was FDA-approved in 2000 for the treatment of age-related macular degeneration (predominantly classic subfoveal choroidal neovascularization). Alternate indications include pathologic myopia or presumed ocular histoplasmosis. This drug is activated by light, and functions to block the mature vessels that may be expressing less or no VEG-F, contributing to persistent AMD activity in spite of anti VEG-F treatments.

 

The most common adverse events reported with Visudyne include injection site reactions, blurred vision, decreased visual acuity and visual field defects (10-30%). Contraindications include porphyria or known hypersensitivity to any component of the drug formulation.

 
Referenceshttp://www.aafp.org/afp/2001/0515/p2061.html

Macular Translocation Therapy

(English) Macular Translocation Therapy

 

Macular translocation therapy is a surgical intervention for wet AMD only, and involves detaching and rotating the retina, such that placement will allow the macula to sit on a new, healthy base. It is not used for dry AMD due to degeneration occurring in the retina’s new position. Eligibility entails central vision loss in both eyes, with one having developed the condition in the preceding 6 months. It has been shown to be effective for some when performed promptly.3

 

Complications include cataract formation, infection, intraocular bleeding, retinal detachment and/or tears and total vision loss. Since retinal rotation causes tilted or double vision, a second correction surgery for eye muscles is required 2 months after the initial procedure. Both are performed on an outpatient basis.

 

References http://www.visionaware.org/info/your-eye-condition/age-related-macular-degeneration-amd/treatments-for-wet-macular-degeneration/125

http://www.healthcommunities.com/macular-degeneration/treatments.html