L’AMD umida può essere trattata e attualmente sono diverse le terapie disponibili sul mercato. Nel passato, l’unico modo per chiudere i vasi essudanti era impiegare il laser, attraverso una procedura chiamata Fotocoagulazione Laser. Negli anni ‘90 è stata introdotta la Terapia Fotodinamica (PDT) che utilizzava il Visudyne™ (un medicinale iniettato nel flusso sanguigno e attivato dal laser al suo passaggio nell’area oculare affetta).

Agli inizi del 2004, fu introdotto un trattamento ancora più efficace chiamato “Target Therapy”. Questi ultimi trattamenti miravano ad una proteina specifica, VEGF, che causa la crescita anormale dei vasi sanguigni nel processo di angiogenesi della AMD umida.  I trattamenti chiamati anti-VEGF ormai hanno rivoluzionato la cura dell’AMD umida, salvando la vista e lo stile di vita di milioni di persone nel mondo.

I trattamenti mirati all’angiogenesi (crescita di nuovi vasi sanguigni) nell’occhio sono chiamati “terapie antiangiogeniche”. Sono anche chiamate “terapie anti-VEGF” perché sono dirette verso una proteina – VEGF – responsabile principale della crescita di vasi sanguigni nell’occhio. Le terapie Anti-VEGF possono rallentare la progressione della AMD e in alcuni casi migliorare la vista. Tuttavia i trattamenti portano beneficio solo se usati prima della formazione di tessuto cicatriziale e della perdita irreversibile della vista.

Il VEGF (Fattore di Crescita Vascolare Endoteliale) è una proteina che innesca la formazione di nuovi vasi sanguigni nell’occhio, attivando le cellule lungo i normali vasi sanguigni. Queste cellule si chiamano cellule endoteliali.

Nella AMD umida, il VEGF viene prodotto in quantità maggiore del normale all’interno della retina. Un eccesso di VEGF fa crescere maggiori vasi sanguigni al di sotto della macula. Questi vasi sono anormali e perdono fluidi o persino sangue nei delicati tessuti interni all’occhio, danneggiando la macula e causando la perdita della visione centrale.

Le terapie Anti-VEGF sono farmaci mirati a ridurre i livelli di VEGF. Questi trattamenti bloccano la crescita dei nuovi vasi sanguigni, diminuendo la perdita di fluidi e prevenendo il sanguinamento, salvando pertanto la vista.

Ci sono quattro diversi inibitori VEGF che si sono rivelati efficaci nei casi di AMD umida:

• Macugen (Pegaptanib) – Il primo inibitore VEGF approvato come trattamento mensile nell’AMD umida
• Lucentis (Ranibizumab) – Largamente prescritto nei trattamenti mensili dell’AMD umida
• Eylea (Aflibercept) – Recentemente approvato negli Stati Uniti come trattamento bimestrale nei casi di AMD umida
• Avastin (Bevacizumab) – Farmaco per il cancro con attività anti-VEGF prescritto off-label dagli Specialisti della Retina per curare la AMD umida

Tutte le terapie anti-VEGF per la AMD umida sono iniettate nell’occhio da uno Specialista della Retina. Gli Specialisti della Retina sono abituati ad effettuare questa semplice procedura in modo da minimizzare il dolore e i rischi. La frequenza del trattamento è determinata dallo Specialista in base alla condizione del paziente.

Le terapie anti-VEGF sono relativamente sicure se somministrate da Specialisti della Retina. Tutti i farmaci, tuttavia, presentano dei rischi che necessitano di essere controbilanciati con i loro benefici.  Per le terapie anti-VEGF, i rischi includono:

• Infezione oculare
• Aumento della pressione dell’occhio
• Distacco della retina

L’AMD generalmente è considerata una malattia cronica che richiede monitoraggio e trattamenti per tutta la vita. Con le moderne terapie anti-VEGF, i trattamenti continui regolari sembrano necessari per controllare l’angiogenesi e preservare la vista. Se i trattamenti non sono seguiti come prescritto dallo Specialista della Retina, la vista potrebbe deteriorarsi fino a essere persa in modo totale e irreversibile. La durata e la frequenza del trattamento dovrebbero essere discusse con il proprio Specialista della Retina.

Macugen è un aptamero (una breve catena di nucleotidi) mirato specificatamente verso il VEGF, sviluppato per il trattamento dell’AMD. E’ iniettato direttamente nell’occhio. Macugen aiuta a rallentare la perdita della vista ma in genere non la migliora. Macugen viene somministrato in dosi da 0,3 mg una volta ogni sei settimane e iniettato direttamente nell’occhio. 

I risultati dei test clinici che hanno coinvolto 1.200 pazienti affetti da AMD hanno mostrato che oltre la metà degli individui trattati con Macugen hanno perso meno di linee di acutezza della vista nel primo anno di studio. Macugen stabilizza la vista in circa il 65% dei casi.

Gli effetti collaterali più comuni di Macugen® includono: infiammazione, vista sfocata, emorragia congiuntivale , irritazione dell’occhio, dolori all’occhio, mosche volanti e aumento della pressione oculare. Le complicazioni più gravi legate all’iniezione nell’occhio includono endoftalmite (infezione) e distacco della retina.

Lucentis è un tipo di medicinale anti-VEGF definito come un frammento di anticorpo monoclonale sviluppato per trattare i disturbi retinici. E’ iniettato direttamente nell’occhio e riesce a stabilizzare o migliorare la perdita della vista. Secondo la descrizione del prodotto, i risultati migliori si ottengono somministrando mensilmente 0,5 mg di Lucentis, tuttavia alcuni Specialisti della Retina lo prescrivono con meno frequenza.

I risultati dei test clinici che hanno coinvolto oltre 1.300 pazienti dimostrano che dopo due anni di trattamento con iniezioni mensili di 0,5 mg di Lucentis, la vista si stabilizza nel 95% dei casi (la vista non peggiora gravemente). La vista migliora sensibilmente in circa il 30% dei pazienti trattati.

Gli effetti collaterali più noti di Lucentis includono emorragia congiuntivale, dolore all’occhio, mosche volanti, aumento della pressione oculare e infiammazione dell’occhio. Le complicazioni più gravi legate all’iniezione nell’occhio includono endoftalmite (infezione) e distacco della retina.

Eylea è un tipo di farmaco anti-VEGF conosciuto come proteina di fusione ed è iniettato direttamente nell’occhio per trattare l’AMD umida. Eylea è diretto verso il VEGF ma anche verso un’altra proteina chiamata Fattore di Crescita Placentare (PlGF), anch’essa riscontrata in quantità eccessive nella retina dei pazienti affetti da AMD umida. Dopo 3 iniezioni mensili, le iniezioni di Eylea ogni 2 mesi hanno dimostrato un’efficacia comparabile alle iniezioni mensili di Lucentis.

I testi clinici condotti su circa 2.400 persone affette da AMD umida hanno comparato iniezioni mensili di 0,5 mg di Lucentis con le iniezioni di 2 mg di Eylea somministrate mensilmente per tre mesi e poi proseguite ogni 2 mesi. Dopo un anno di terapia, la somministrazione bimestrale di Eylea ha evidenziato un miglioramento o una stabilizzazione della vista nei pazienti con AMD umida comparabile alla terapia con Lucentis. Entrambi i farmaci, inoltre, sono risultati altamente sicuri.

Gli effetti collaterali più noti di Eylea includono emorragia congiuntivale, degenerazione maculare, emorragia retinica e ridotta acutezza visiva. Le complicazioni più gravi legate all’iniezione nell’occhio includono endoftalmite (infezione) e distacco della retina.

Beovu is a small-sized, single strand antibody fragment with enhanced tissue penetration and active drug binding, that delivers a high concentration of the anti-VEGF drug to the target area in the eyes of patients with wet AMD. Beovu allows for 3-month dosing intervals after a 3-month loading phase, which may offer benefit to patients on other anti-VEGF drugs that require four week dosing periods, and for which frequency of monthly injections creates a burden. In two Phase III clinical trials, Beovu was effective in half of the patients at a dosing interval of 12 weeks in between treatments; the other half required treatments at 8-week intervals.
 
On average, patients gained seven letters on the eye chart, and 30 percent of patients gained at least 15 letters. In the trials, Beovu given every 2-3 months was non-inferior to Eylea given every two months. In addition, those patients receiving Beovu had reduced central retina thickness, and less retinal fluid detectable by OCT imaging.
 
ReferencesDugel PU, et al. HAWK and HARRIER: Phase 3, Multicenter, Randomized, Double-Masked Trials of Brolucizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology 2020;127(1):72084.

Avastin
Avastin è un tipo di farmaco anti-VEGF definito come anticorpo monoclonale e sviluppato per il trattamento del cancro (che pure dipende dall’angiogenesi per la progressione della malattia). Avastin è la molecola da cui deriva il Lucentis. Alcuni Specialisti della Retina trattano i pazienti affetti da AMD con Avastin diluito e riconfezionato per essere iniettato direttamente nell’occhio. Poiché le iniezioni di Avastin sembrano essere simili a quelle di Lucentis per i risultati ottenuti nel trattamento dell’AMD, alcuni Specialisti della Retina lo usano per il costo notevolmente inferiore rispetto a Lucentis. Avastin è somministrato con iniezioni di 1,25 mg una volta o meno al mese, secondo quanto prescritto dallo Specialista della Retina.

Dato che Avastin non è approvato dalla FDA per l’uso diretto nell’occhio, l’U.S. National Institutes of Health ha condotto un test clinico chiamato Comparison of AMD Treatment Trial (CATT) su circa 1.200 pazienti con AMD umida. Lo studio CATT ha comparato la sicurezza e l’efficacia delle iniezioni di 1,25 mg di Avastin rispetto alle iniezioni di 0,5 mg di Lucentis. Ad oggi sono disponibili solo i risultati ad 1 anno. Lo studio ha riscontrato che le iniezioni di Avastin in dosi simili a quelle di Lucentis hanno avuto effetti simili. Anche gli effetti collaterali dei due farmaci sono risultati simili. I pazienti in cura con Avastin hanno avuto effetti collaterali più seri in questo test, tuttavia questa connessione non è stata ancora del tutto provata.

Le complicazioni più gravi legate all’iniezione nell’occhio includono endoftalmite (infezione) e distacco della retina.

(English) Implantable Telescope
 
The Implantable Miniature Telescope (IMT) was FDA-approved in July 2010 for end-stage AMD. This device is manufactured by VisionCare Ophthalmic Technologies Inc. of Saratoga, California, and its approval followed a 219-patient, multi-center clinical study in which 90 percent of patients achieved at least a 2-line gain in either their distance or best-corrected visual acuity, and 75 percent their level of vision from severe or profound impairment to moderate impairment.
 
Patients 75 years or older with stable to severe profound vision impairment due to blind spots (bilateral central scotoma) are now eligible for surgical implantation of this device, which projects images at greater than two times magnification onto the retina to improve central vision. Options are available for 2.2 and 2.7x magnification. Pre-training with an external telescope with a low vision specialist is required prior to procedure to ensure the device can have a benefit, as well as to determine eligibility (inadequate peripheral vision). Post-op visual training is required, as well.
 
One risk of this device includes the loss of corneal endothelial cells, which are essential for maintaining corneal clarity. The degree of this loss can be chronic (up to 5 percent per year). Major losses may have negative downstream effects, including corneal edema (swelling), decompensation (further loss of function), and ultimately a need for corneal transplant. 10 eyes in the above named study had corneal edema (unresolved), half of which resulted in corneal transplant. Calculated 5-year risks for adverse outcomes were calculated as follows: corneal edema (9.2 percent), corneal decompensation (6.8 percent) and corneal transplant (4.1).
 
Two post-approval studies are being carried out to further delineate risk, including a two-year follow up of the study’s initial two year cohort as well as a novel study of 770 newly enrolled subjects (focusing on endothelial cell density and related sequelae). Measures were also taken to ensure patients are informed of risks, including detailed labeling (manufacturer and FDA-generated) and an Acceptance of Risk and Informed Decision Agreement.

 
Referenceshttp://www.fda.gov

(English) Visudyne (photodynamic therapy)

Photodynamic therapy with Visudyne injection was FDA-approved in 2000 for the treatment of age-related macular degeneration (predominantly classic subfoveal choroidal neovascularization). Alternate indications include pathologic myopia or presumed ocular histoplasmosis. This drug is activated by light, and functions to block the mature vessels that may be expressing less or no VEG-F, contributing to persistent AMD activity in spite of anti VEG-F treatments.

The most common adverse events reported with Visudyne include injection site reactions, blurred vision, decreased visual acuity and visual field defects (10-30%). Contraindications include porphyria or known hypersensitivity to any component of the drug formulation.

 
Referenceshttp://www.aafp.org/afp/2001/0515/p2061.html

(English) Macular Translocation Therapy

Macular translocation therapy is a surgical intervention for wet AMD only, and involves detaching and rotating the retina, such that placement will allow the macula to sit on a new, healthy base. It is not used for dry AMD due to degeneration occurring in the retina’s new position. Eligibility entails central vision loss in both eyes, with one having developed the condition in the preceding 6 months. It has been shown to be effective for some when performed promptly.3

Complications include cataract formation, infection, intraocular bleeding, retinal detachment and/or tears and total vision loss. Since retinal rotation causes tilted or double vision, a second correction surgery for eye muscles is required 2 months after the initial procedure. Both are performed on an outpatient basis.